Inviare il modulo compilato, datato e sottoscritto a: email:sinistri@uilfpl.it
OGGETTO:
Convenzione Colpa Grave UIL FPL – Denuncia di sinistro
Dati anagrafici
Nome e Cognome
Codice Fiscale
Indirizzo di residenza
Indirizzo posta elettronica
Recapito telefonico
Azienda/Ente di appartenenza
Qualifica aziendale
N° di tessera di iscrizione al Sindacato UIL FPL
Convenzione Assicurativa per la quale si intende denunciare un sinistro:
☐Assicurazioni Generali
☐Assicurazione BH Italia
☐Assicurazione Lloyd’s
Dati sinistro
Tipologia di atto trasmesso (da allegare)
☐Richiesta di risarcimento danni delTerzo
☐Messa in mora dell’Ente di appartenenza
☐Atto della Corte dei Conti
☐Altro (specificare nel riquadro adestra)
Data ricezione atto
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